عنوان: بررسی تأثیر دو نوع ارتز دارای حمایت قوس طولی و پروپریوسپتیو برالگوی توزیع فشار کف پا در افراد مبتلا به صافی کف پای قابل انعطاف

عارض? صافی کف پا که با عناوین flat foot یا pronated foot نیز شناخته می شود شرایطی است که در آن قوس طولی کف پا کاهش یافته و یا از بین می رود و در اثر ایستادن طولانی مدت منجر به بروز درد و خستگی در کف پا، ساق، زانوها، مفاصل هیپ و کمر می شود(1). وظیف? اصلی قوس طولی کف پا جذب و توزیع فشارهای اعمالی از ناحی? کف پا به بدن می باشد. عارض? صافی کف پا بر جذب نیروها توسط پا اثر گذاشته و منجر به اختلال در توزیع طبیعی فشار کف پامی گردد(2-3). افزایش فشارها در برخی نواحی کف پا در اثر صافی کف پا می تواند یک علت عمده در تشدید صدمات ناشی از فعالیت های مکرر در اندام تحتانی باشد. بررسی ها نشان می دهند که افزایش سطح تماس کف پا در این عارضه منجر به افزایش صدماتی مانند دررفتگی مچ پا و یا سندروم درد پتلوفمورال در زانو می شود(4-5). یکی از روش های درمانی جهت کاهش عوارض ناشی از این ناهنجاری استفاده از ارتز های طبی می باشد. ارتز با بهبود قوس طولی کف پا منجر به کاهش حداکثر فشارها درکف پا می شود(6). نتایج مطالعات اخیر نشان داده است که ارتز ها علاوه بر تأثیرات بیومکانیکی بر ساختار پا مانند کمک به برقراری قوس طولی داخلی و حمایت از این قوس دارای تأثیر فیزیولوژیکی از طریق افزایش حس عمقی در ناحی? کف پا می باشند(7-10). ارتز های طبی از جمله درمان های رایج در کاهش عوارض ناشی از صافی کف پا می باشند به گونه ای که باعث بهبود ارتفاع قوس طولی کف پا، تغییر توزیع فشارها و کاهش فشارهای موضعی در کف پا می شوند(11). یک نوع از این ارتز ها، ارتز دارای حمایت قوس طولی است که با حمایت قوس طولی کف پا و ناحی? عقب پا سبب کاهش پرونیشن می شود(7). مطالعات نشان می دهد که کاربرد طولانی مدت این ارتز عضلات نگهدارند? قوس را تضعیف کرده و سبب تشدید صافی کف پا در این افراد می شود(12-14). هنگام جدا شدن پاشنه از زمین، به دلیل اینکه وزن روی ارتز اعمال نمی شود بنابراین ارتز نمی تواند تأثیر خود را به خوبی اعمال کند(15). حس عمقی شامل حس تشخیص موقعیت، حرکت و نیرو در بدن می باشد که توسط گیرنده های مکانیکی موجود در تاندون ها، لیگامان، عضلات، مفاصل و سطح پوست ایجاد شده و سبب هماهنگی، بهبود و تنظیم راستای مفاصل بدن می شود(16). با توجه به نظریه ها و اصول مربوط به حس عمقی ارتز پروپریوسپتیو جهت بهبود حس عمقی ابداع و مورد مطالعه قرار گرفته است. پروفسورbrian rothbart (2002) طراح و مخترع این ارتز معتقد است که ارتز پروپریوسپتیو حس عمقی را در سطح کف پا خصوصاً انگشت شست و متاتارس اول افزایش می دهد. این ارتز با ایجاد فعالیت طبیعی در عضلات پا و بدون حمایت قوس از کاهش ارتفاع آن حین راه رفتن جلوگیری کرده و سبب تقویت عضلات نگهدارند? قوس می شود. در نتیجه این ارتز با بهبود ساختار و بیومکانیک پا بر الگوی توزیع فشار در افراد دچار صافی کف پا موثر است(12, 17-18). با توجه به مطالبی که بیان شد این مطالعه عملکرد دو نوع ارتز ذکر شده را از طریق مقایس? میانگین حداکثر فشار در مناطق 9 گان? کف پا ، بدون استفاده از ارتز، هنگام استفاده از ارتز دارای حمایت قوس طولی، و ارتز پروپریوسپتیو در حین راه رفتن مورد مقایسه قرار داده است. مواد و روش ها: این مطالعه از نوع شبه تجربی می باشد. جامعه در دسترس دانشجویان داوطلب پسر مبتلا به صافی قابل انعطاف کف پا در دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی می باشند. میانگین سنی افراد5/22 سال، میانگین وزنی 7/71 کیلوگرم و میانگین قدی افراد در این مطالعه 178سانتی متر می باشد. هدف کلی و روش انجام مطالعه برای افراد شرح داده شد. در صورت تمایل فرد مورد نظر به شرکت در مطالعه، معاینات لازم انجام پذیرفت. سپس اطلاعات مورد نیاز از طریق سوالات حضوری و پرسش نامه جمع آوری شد. معیارهای انتخاب افراد در این مطالعه صافی کف پای انعطاف پذیر در هر دو پا(19). محدود? سنی بین 18 تا 28 سال(20)، دامن? حرکتی و قدرت عضلات طبیعی(19)، عدم وجود صدم? تروماتیک و یا صدمات ناشی از استرس های مکرر طی حداقل 6 ماه گذشته(19, 21)، عدم سابق? جراحی استخوان در اندام تحتانی(19, 22)، عدم وجود اختلالات عصبی یا هرگونه پاتولوژی در پا که باعث تغییر الگوی راه رفتن شود(18) و عدم وجود اختلاف طول در اندام تحتانی و پا(23) می باشد. ). پس از اینکه صافی کف پای قابل انعطاف دو طرفه در افراد از طریق گرفتن تست تشخیصی مربوطه تعیین گردید در صورتی که با اندازه های تعیین شده مطابقت داشت، مرحل? بعد از وی خواسته می شد که بر روی انگشتان پاها بایستد. اگر در این حالت قوس طولی داخلی کف پا تشکیل می شد نمایانگر این بود که صافی کف پا از نوع انعطاف پذیر می باشد. در این مطالعه برای تعیین افراد دچار صافی کف پا از تست تشخیصی ناویکولار دراپ و همچنین زاوی? ایورژن پاشنه توسط گونیامتر استفاده شد (2, 24-25). سپس هر آزمودنی، پس از احراز شرایط شرکت در مطالعه، فرم رضایت نامه را امضا می کرد. پرسشنام? مربوط به اطلاعات فردی و معیارهای ورود به مطالعه توسط آزمونگر ثبت گردید. جهت انجام آزمون از دستگاه اندازه گیری فشار با نام تجاری پدار استفاده شد. پس از توضیح روش انجام آزمون بخش متحرک دستگاه توسط آزمونگر بر روی آزمودنی نصب گردید. به این ترتیب که ارتز های دستگاه توسط آزمونگر درون کفش فرد قرار گرفت و بخش دیگر این سیستم یعنی پدار باکس و باطری نیز از طریق کمربند روی کمر فرد نصب شد و سپس دستگاه روشن گردید. جهت آشنایی آزمودنی با آزمون یک مرحله تست به صورت تمرینی به مدت 3 دقیقه به همراه مجموعه پدار در یک مسیر 9 متری از فرد گرفته شد. و از فرد خواسته شد با سرعت معمول و همیشگی خود راه برود. پس از اتمام تمرین مربوطه توسط آزمودنی 5 دقیقه استراحت در نظر گرفته شد. برای اجتناب از اختلاف در کفش شرکت کنندگان، از کفش های بند دار با سایز مناسب، سبک و با پاشنه سرتاسری در طی آزمون استفاده شد(22, 26). آزمون در سه مرحله راه رفتن با کفش، راه رفتن با کفش و ارتز دارای حمایت قوس طولی و راه رفتن با کفش و ارتز پروپریوسپتیو انجام پذیرفت. قبل از انجام هر تست ارتز های سیستم پدار کالیبره می شوند . تست اول یعنی راه رفتن با کفش و بدون ارتز با 3 دور پیمودن مسیر مستقیم 9 متری و با سرعت معمولی، از فرد گرفته شد. اطلاعات مربوط به فشار کف پایی از طریق دستگاه پدار و با فرکانس 50 هرتز ثبت شد(19-20). تست دوم و تست سوم نیز به همین ترتیب در فواصل 10 دقیقه ای جهت استراحت فرد انجام پذیرفت. برای آنالیز داده ها، قدم های ابتدایی و انتهایی و قدم های مربوط به دور زدن مسیر توسط آزمودنی حذف گردید و پارامترهای مربوط به فشار کف پا از 3 قدم میانی (11, 27) هر نیم دور آزمودنی با استفاده از نرم افزار متلب محاسبه گردیدکه در مجموع برای هر فرد 15 قدم میانی در کل تست ثبت و محاسبه گردید(19). جمع آوری داده ها در حدود یک ماه به طول انجامید. برای تجزیه و تحلیل اطلاعات سطح کف پا از طریق نرم افزار متلب پا به 8 منطقه آناتومیکی( شکل 3-5) شامل داخل پاشنه ، خارج پاشنه ، داخل ناحی? میانی پا ، خارج ناحی? میانی پا ، داخل جلوی پا ( اولین مفصل متاتارسوفالنجیال)، ناحی? میانی جلوی پا (دومین و سومین مفصل متاتارسوفالنجیال)، خارج جلوی پا ( چهارمین و پنجمین مفصل متاتارسوفالنجیال)، انگشت شست تقسیم شد(28-29). پارامترهای مربوط به میانگین حداکثر فشار کف پا توسط نرم افزار دستگاه پدار نمایش داده شد. در پایان این دوره، داده های گردآوری شده با استفاده از نرم افزار متلب نسخ?2010 و برنامه نویسی در آن برای هر ناحیه به طور جداگانه و برای سطح کلی پا محاسبه گردید وسپس با استفاده از نرم افزار spss نسخ? 16 ، کلی? آمارهای توصیفی و در صورت لزوم نمودار یا دیاگرام های مورد نظر محاسبه و رسم و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. روش های آماری به کار گرفته شده عبارت بودند از: آمار توصیفی( محاسب? شاخص های تمایل مرکزی و شاخص های پراکندگی)، آزمون کولموگروف-اسمیرنوف جهت بررسی میزان انطباق توزیع متغیرهای عددی با توزیع نظری نرمال، آنالیز واریانس سنجش مکرر جهت مقایس? میانگین حداکثر فشار در سه حالت مورد بررسی ،آزمون بونفرونی جهت تعیین زوج میانگین های عامل که تفاوت بین آن ها معنادار شده است. لازم به ذکر است که در تمامی آزمون های مورد نظر، سطح معناداری کمتر از 05/0 معنی دار محسوب شد. یافته ها: یافته های حاصل از این مطالعه در جداول زیر بیان شده اند. سطح معناداری کفش ارتز پروپریوسپتیو ارتز دارای حمایت قوس طولی مناطق 0.000 227.3 218.2 166.9 داخل پاشنه 0.001 232.2 220.1 187.2 خارج پاشنه 0.001 63.2 78.5 101.8 داخل میان? پا 0.738 189.5 177 187.2 خارج میان? پا 0.064 267 299.2 285.8 داخل جلوی پا 0.000 252.3 216 219.3 میان? جلوی پا 0.000 154.9 155.3 189.3 خارج جلوی پا 0.219 479 463.6 489.1 انگشت شست 0.41 497.4 486.4 508.3 سطح کلی پا ? ? بحث و نتیجه گیری: نتایج نشان داد که ارتز دارای حمایت قوس طولی توانسته است به طور معناداری فشار را در ناحی? پاشنه کاهش دهد. این نتیجه با نتیج? حاصل از مطالعات tsung(2004)، sicco(2004) و redmond(2009) همخوانی دارد . با توجه به اینکه ارتز دارای حمایت قوس طولی دارای کاپ پاشنه می باشد بنابراین با قرار گیری بر روی بافت نرم زیر پاشنه به خوبی نواحی استخوانی پاشنه را پوشش داده وهمچنین استخوان کالکانئوس را در موقعیت بهتری نسبت به قبل قرار داده باعث توزیع و جذب بهتر فشارها در این ناحیه می شود. همچنین وجود قوس طولی داخلی در این ارتز باعث انتقال فشارها از ناحی? پاشنه به سمت ناحیه میانی پا می شود(11, 19, 30). اگرچه به نظر می رسد ایورژن پاشنه پا باعث ایجاد فشار بیشتر در لبه داخلی پاشنه می شود اما بین فشارهای لبه داخلی و خارجی پاشنه در حالت بدون ارتز (با کفش) نیز تفاوت چندانی مشاهده نمی شود و فقط در مورد ارتز با قوس طولی فشار در لبه داخلی کمتر از لبه خارجی گردیده است، که می توان ارتباط کاپ پاشنه با آن را مد نظر داشت. این در حالی است که بین نتایج این مطالعه و نتایج حاصل از مطالع? novick(1993) و ashry(1997) مغایرت وجود داشت بطوریکه آن ها متوجه تفاوت معناداری در کاهش فشارها در این ناحیه نشدند. دلیل این اختلاف را می توان تفاوت در میزان انحنای قوس ارتز، میزان کاپ پاشنه در دو مطالعه ذکر کرد(31-32). در مطالع? حاضر هرچند ارتز پروپریوسپتیو فشار را در این دو ناحیه کاهش داده است اما این کاهش معنادار نبوده است علت این امر این است که ارتز در این ناحیه هیچگونه کاپ پاشنه ای ندارد و کاملا مسطح بوده و بر خلاف ارتز دارای حمایت قوس طولی که در این ناحیه ضخیم می باشد، این ارتز فقط دارای ضخامت 2 میلیمتر است بنابراین توانایی توزیع موثر فشار را در این نواحی ندارد. با توجه به نتایج در می یابیم که شاخص میانگین حداکثر فشاردر داخل ناحی? میانی پای آزمودنی ها به طور معناداری در ارتز دارای حمایت قوس طولی بیش از ارتز پروپریوسپتیو و نیز این شاخص با استفاده از ارتز پروپریوسپتیو به طور معناداری بیش از حالت کفش است. این نتیجه مشابه با نتیج? حاصل از مطالعات tsung(2004)، sicco(2004) می باشد. علت افزایش فشار در داخل ناحی? میانی پا انتقال فشار از نواحی مجاور به این ناحیه می باشد. sicco این چنین اظهار داشت که با استفاده از این نوع ارتز بیشترین انتقال بارها به سمت داخل ناحیه میانی پا می باشد(11, 33). اما redmond(2009) و kogler(2004) بر خلاف یافت? این مطالعه بیان کردند که حتی با افزایش نیرو در این ناحیه، به دلیل افزایش سطح تماس بین ارتز و کف پا ، فشار در این ناحیه به میزان 44 درصد کاهش می یابد(19, 28). همچنین ارتز پروپریوسپتیو نیز نسبت به کفش به طور معناداری فشار را در داخل ناحی? میانی پا افزایش داده است.این در حالی است که با توجه به نظری? موجود در ارتباط با این ارتز، انتظار می رفت که ارتز بتواند با بهبود ارتفاع قوس طولی حین راه رفتن فشار را در این ناحیه کاهش دهد. علت را می توان چنین جستجو کرد که وجود بار داخلی این ارتز در زیر استخوان ناویکولار و متاتارس اول باعث فشرده شدن این ناحیه هنگام راه رفتن ودر نتیجه باعث افزایش فشار در ناحیه میانی پا شده است. این احتمال وجود دارد که چنانچه حین تقسیم بندی پا به چند ناحیه سنسورهای مربوط به بار داخلی این ارتز از ناحی? میانی پا مجزا می گردید، شاید در این ناحیه کاهش بیشترفشار مشاهده می گردید. نتایج نشان می دهدکه شاخص میانگین حداکثر فشار خارج ناحی? میانی پای آزمودنی ها در سه حالت فوق تقریباً یکسان است. هر چند ارتز پروپریوسپتیو فشار را بیشتر از ارتز دارای حمایت قوس طولی از این ناحیه کاهش داده است که علت آن می تواند الاستیسیتی و انعطاف پذیری این ارتز نسبت به ارتز دیگر باشد که باعث جذب ضربه می شود و یا اینکه علت، افزایش فشار بیشتردر سمت داخلی ناحیه میانی پا نسبت به حالت بدون ارتز می تواند باشد که طبعاً باعث کاهش فشار در سمت خارج گردیده است. این نتایج با نتایج مطالعات sicco(2004) و kogler(2004) همخوانی دارد. در بیشتر مطالعات صورت گرفته ناحی? میانی پا به صورت کلی ارزیابی شده و به دو ناحیه تقسیم نشده است. با این حال نتایج مطالعات نشان می دهد که با توجه به افزایش فشار با استفاده از ارتز ها در ناحی? داخلی پا می توان گفت هدف اصلی از استفاده از ارتزها در این ناحیه اصلاح الگوی فشار نبوده بلکه اصلاح دفرمیتی موجود بوده است(28, 30). مطالع? hodge(1999) و chen(1993) بر خلاف یافت? مطالع? حاضر، نشان داد که ارتز دارای حمایت قوس طولی باعث افزایش معنادار فشار در خارج ناحی? میانی پا شده است. البته در مطالع? chen این ارتز با ارتزی مشابه اما دارای جنس متفاوت مقایسه شده بود. در مطالع? hodge نیز علت افزایش فشار، جلوگیری از پرونیشن و انتقال بار به سمت خارج پا توسط ارتز ذکر شده است(34-35) نتایج نشان می دهد شاخص میانگین حداکثر فشار ناحی? داخل جلوی پای آزمودنی ها در سه حالت فوق تقریباً یکسان است. هر چند هر دو ارتز باعث افزایش فشار نسبت به حالت بدون ارتز در این ناحیه شده اند. نتایج به دست آمده در این پژوهش با نتایج حاصل از مطالع? redmond (2009) هنگام استفاده از ارتز دارای حمایت قوس طولی مغایرت دارد. او بیان کرد که حین استفاده از این نوع ارتز فشار از ناحی? داخل جلوی پا به سمت میانی پا انتقال می یابد. او بیان کرده است که با افزایش مدت زمان بارگذاری در ناحی? میانی پا از طریق ارتز، زمان بارگذاری در ناحی? جلوی پا کاهش یافته و نیرو حین راه رفتن با این ارتز بیشتر در ناحی? میانی پا اعمال می شود(19). این اختلاف می تواند به دلیل استفاده از ارتز سفارشی ساز در مطالع? redmond و استفاده از ارتز پیش ساخته در مطالع? حاضر باشد. tsung (2004) بیان کرده است که اگر ارتز به صورت سفارشی ساز ساخته شود و دارای یک قوس طولی متناسب با پای فرد باشد، فشار را از ناحی? پاشنه و جلوی پا به ناحی? میانی پا انتقال می دهد(11). lee(2005) نیز علت کاهش فشار در ناحی? داخلی جلوی پا را وجود قوس طولی داخلی ارتز و در بر گرفتن پاشنه و قرار دادن مفصل ساب تالار در موقعیت مناسب ذکر کرد. او بیان کرد که اگر مفصل ساب تالار در موقعیت نزدیک به حالت طبیعی حفظ شود از پرونیشن جلوی پا جلوگیری می کند. او میزان کاهش فشار در این ناحیه را 24 درصد عنوان کرد(36). علت این اختلاف همانطور که ذکر شد می تواند به دلیل استفاد? ارتز پیش ساخته در مطالع? حاضر و استفاده از ارتز های سفارشی ساز در مطالعات انجام شده باشد. این احتمال وجود دارد که انداز? قوس داخلی ارتز به حدی نبوده است که باعث انتقال فشار از ناحی? داخل جلوی پا به سمت ناحی? میانی پا شود. در مورد افزایش فشار در این ناحیه با استفاده از ارتز پروپریوسپتیو اگرچه باعث افزایش فشار در این ناحیه شده است که به دلیل وجود بار داخلی و فشرده شدن آن زیر پا می باشد، اما طبق نظریه ای که در مورد آن وجود دارد انتظار می رود که با استفاده از ارتز به مرور زمان از پرونیشن جلوگیری شده و فشار در این ناحیه کاهش یابد. نتایج نشان داد هر دو نوع ارتز باعث کاهش فشار در ناحیه میانی جلوی پا شده اند، این در حالی است که مطالعاتی که در زمین? توزیع فشار کف پا در افراد مبتلا به صافی کف پا صورت گرفته است نشان داده است که در این افراد به دلیل اختلال در مزیت مکانیکی عضل? پرونئوس لانگوس، استخوان متاتارس اول بی ثبات شده و فشار از سر این استخوان به سر متاتارس های دوم و سوم انتقال یافته و بنابراین در این افراد سر استخوان های متاتارس دوم و سوم فشار بیشتری را تحمل می کند. بی ثباتی در استخوان متاتارس اول فرد را به میزان زیادی مستعد ابتلا به عارض? هالوکس والگوس می کند(27, 37). نتایج بدست آمده با نتایج مطالع? guldemond(2008) و hinz(2008) و tsung(2004) همخوانی دارد. علت کاهش فشار در این ناحیه وجود پد متاتارسال و قوس طولی داخلی در ارتز دارای حمایت قوس طولی بیان شد(38). همچنین در ارتز پروپریوسپتیو احتمالاً علت کاهش فشار در این ناحیه الاستیسیته و انعطاف پذیری این ارتز و وجود بار داخلی و انتقال فشار به سمت استخوان متاتارس اول می باشد. نتایج مطالع? حاضر با نتایج مطالع? redmond(2009) و lee(2005) مغایرت دارد. آن ها کاهش معناداری در ناحی? میانی جلوی پا مشاهده نکردند(19-20). علت را می توان این گونه بیان کرد که در این دو مطالعه ناحی? جلوی پا به دو بخش داخلی و خارجی تقسیم شده بود. بنابراین به دلیل محاسب? فشار زیر سر استخوان های متاتارس سوم ،چهارم و پنجم با ناحی? ذکر شده کاهش معناداری در میزان فشار مشاهده نشده بود. نتایج نشان داد ارتز دارای حمایت قوس طولی فشار را در ناحی? خارج جلوی پا افزایش داده است اما با استفاده از ارتز پروپریوسپتیو تغییری مشاهده نشده است. علت افزایش فشار را اینورژن مچ پا توسط ارتز دارای حمایت قوس طولی و انتقال فشار به سمت خارج جلوی پا عنوان کرد. نتایج این مطالعه با نتایج مطالع? bing(2007) و stacoff(2001) همخوانی دارد(39). bing ذکر کرد که میزان فشار در ناحی? خارج جلوی پا به عواملی همچون ارتفاع قوس طولی داخلی، موقعیت اینورژن کالکانئوس در حالت ایستاده و ویژگی های ارتز بستگی دارد. در مورد ارتز پروپریوسپتیو به نظر می رسد به دلیل مسطح بودن ارتز در ناحی? مورد نظر عملاً هیچ تأثیری نداشته است. نتایج نشان می دهد که میانگین نمرات آزمودنی ها در شاخص میانگین حداکثر فشار انگشت شست در سه حالت کفش ، ارتز دارای حمایت قوس طولی و ارتز پروپریوسپتیو تفاوت معنادار وجود ندارد . بدین معنا که میزان این شاخص در سه حالت فوق تقریباً یکسان است. مشاهده می شود که ارتز دارای حمایت قوس طولی باعث افزایش فشار و ارتز پروپریوسپتیو باعث کاهش فشار از ناحی? زیر انگشت شست شده اند که البته معنادار نبوده است. علت کاهش فشار با استفاده از ارتز پروپریوسپتیو می تواند به دلیل افزایش سطح زیر انگشت شست به دلیل گسترش بار داخلی این ارتز در این ناحیه باشد. علت افزایش فشار جزئی با استفاده از ارتز دارای حمایت قوس طولی احتمالاً سفتی و کاهش ضخامت این ارتز در ناحی? انگشتان و در نتیجه عدم جذب فشارها می باشد، redmond(2009) نیز در مطالع? خود افزایش فشار را در ناحی? شست مشاهده کرد که این افزایش فشار نیز معنی دار نبود. نتایج نشان می دهد میزان شاخص فشار در سطح کلی پای آزمودنی ها در سه حالت فوق تقریباً یکسان است. علت را می توان این گونه بیان کرد که استفاده از ارتزها باعث کاهش فشارهای موضعی شده و باعث توزیع یکنواخت تر فشار می شوند(11). یافت? حاصل از این مطالعه با نتایج مطالع? tsung(2004) همخوانی دارد(11).